海西州人民政府办公室关于印发城镇职工大病保险实施办法(试行)的通知
2015-01-19  
 索 引 号  20150119152416421570390  发布机构  州政府
 文  号  西政办〔2013〕71号  公开日期  2015-01-19

《海西州城镇职工大病保险实施办法(试行)》已经州政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

2013年5月15日

海西州城镇职工大病保险实施办法(试行)

(2013年5月)

为减轻城镇职工医疗保险参保人员高额医疗费用负担,防止因病致贫、因病返贫问题的发生,根据青海省人民政府《关于印发城镇职工大病保险办法(试行)的通知》(青政[2013]22号)的规定,结合我州实际,制定本实施办法。

一、基本原则

按照“收支平衡、略有结余、统一管理、统一调剂”的原则,统一本统筹地区(州、市、县、行委)城镇职工大病保险缴费标准、基金征缴和调剂使用、待遇支付标准及服务标准。

二、统筹层次和范围

城镇职工大病保险实行州级统筹,统一政策,基金分级筹集,统一管理和使用。统筹范围包括格尔木市、德令哈市、都兰县、乌兰县、天峻县、大柴旦行委、冷湖行委、茫崖行委。

三、基金筹集和管理

城镇职工大病保险基金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中按上年末实际参保人数划转建立。今后将逐步建立大病保险多渠道筹资机制。

(一)筹资标准

城镇职工大病筹资标准为每人每年60元。

(二)基金筹集方式

1、城镇职工大病保险基金由各市、县、行委医疗保险经办机构按上年末实际参保人数统一从城镇职工基本医疗保险统筹基金中划转后,上解至海西州城镇职工大病保险基金专户。

2、城镇职工大病保险筹资标准随经济发展水平和保障水平,由州人力资源社会保障部门和财政部门适时调整。城镇职工大病保险基金结余部分下一年度继续使用,超支部分从统筹基金中支付。

(三)基金管理

1、城镇职工大病保险基金以州为单位统筹,实行“收支两条线”管理,各市、县、行委医保经办机构统一上缴职工大病保险基金专户,统一管理、单独列账、单独核算,实行报账制。

2、城镇职工大病保险基金实行专户专账管理。医保经办机构设立基金支出专账,按项列支,专项使用,实行收支分离,管用分开。

3、城镇职工大病保险基金使用由各级医保经办机构审核,向上级部门提出支付申请,经上级部门审核无误后,再提交代理银行直接将资金转入下级经办机构的银行账户进行支付。

4、严格执行省财政厅、人力资源社会保障厅制定下发的城镇职工医疗保险基金财务管理制度和会计核算办法。

四、补助范围和标准

(一)补助范围

城镇职工大病保险补助范围为住院自付医疗费。按照“基本医保+大额医保+大病保险+公务员补助”方式,参保人员在自然年度内全部住院自付医疗费超过起付线标准以上部分均纳入补助范围。

(二)补助标准

城镇职工大病保险基金用于支付住院自付医疗费(不含自费部分),实行起付线、补助比例。

起付线:城镇职工大病保险起付线标准为7000元,在一个自然年度内起付线可以累计计算。

参保人员单次住院自付医疗费超过大病保险起付标准的,大病保险待遇与其他医疗保险待遇同时结算;对医疗保险结算年度内多次住院自付医疗费累计超过大病保险起付标准的,大病保险待遇与其他医疗保险待遇同时结算。

补助比例:

城镇职工参保人员在自然年度内全部住院自付医疗费超过起付线标准以上部分均纳入补助范围,城镇职工大病保险基金补助比例为85%,个人承担15%。

参保人员全部住院自付医疗费未达到大病保险起付标准的自付医疗费和城镇职工大病保险补助后由个人承担部分医疗费符合基本医疗保险规定,个人承担的部分(不含起付线、完全自费部分),由公务员医疗补助费给予补助,具体补助标准由在职人员补助50%,退休人员补助55%,统一提高到85%。

(三)补助方式

在本统筹区域内的定点医疗机构就诊时,实行定点医疗机构记账制。参保人员凭城镇职工医疗保险本及卡在定点医疗机构就诊住院后,按城镇职工医疗保险规定在定点医疗机构记账,只收取个人承担的费用。由定点医疗机构每月编制汇总报表向各市、县、行委城镇职工医疗保险经办机构申请统一支付,各市、县、行委城镇职工医疗保险经办机构审核定点医疗机构的支付申请后次月20日前定期结算。

在本统筹区域以外定点医疗机构就诊,实行参保人员个人垫付结算。参保人员在统筹区域以外定点医疗机构就诊住院按照就诊医疗机构规定自行付款结算后,持有关凭据资料(收据、出院证、医药费用明细清单、转院手续等)到所辖医保经办机构申请、审核、支付。

五、医疗服务管理

按照资源共享、分级利用、加强管理、强化考核的要求,实行全州统一的城镇职工医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围,实行定点医疗机构、定点药店统一管理,执行统一支付标准,统一考核办法。

(一)城镇职工大病保险实行定点医疗制度。定点医疗机构按照便捷、优质的原则,与医保经办机构订签订点医疗机构服务协议,确定双方的权力和义务,建立对定点医疗机构的监督、考核、奖惩制度,实行动态管理。

(二)充分发挥社区卫生服务作用,实行社区卫生服务首诊制和双向转诊制。门诊就诊为参保职工所在地定点社区卫生服务机构,住院就诊首诊为就近的社区卫生服务中心。根据病情,确需到上级定点医疗机构住院治疗的应及时由社区卫生服务中心说明理由、病种,经办机构批准并出具转诊证明。康复期的病人应及时转到社区卫生服务机构进行康复治疗。

(三)加强定点医疗机构监督和管理,各市、县、行委医保经办机构要严格落实定点医疗机构监督管理制度,加强监督和管理,实行严格的医疗质量、服务质量和医药费用控制的考核、评价制度,落实单病种费用控制、抗生素药物常规监测和超常规预警制度,建立社区卫生服务机构与二、三级医院的业务协作关系。

(四)定点医疗机构要严格遵守职工医保的相关制度和规定,执行基本用药目录、基本诊疗项目和医用高值耗材目录,严格执行医疗服务和药品价格政策。实行公示、承诺和告知制度,限定单次门诊费用,控制医药费用,规范服务行为,做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

六、信息网络管理

建立统一的医疗信息管理系统,信息共享,逐步建立全州统一的医疗保险信息网络系统,统一应用软件,实现全州政策统一和待遇统一,做到监督、管理、服务相一致,实现全州城镇职工大病保险“一卡通”的目标。

七、机构管理

按照精简、效能的原则,加强经办机构的管理和服务能力建设,充分发挥市、县、行委、乡(镇)级经办机构的重要作用,建立健全科学合理的绩效评价体系,考核激励机制,提高经办机构管理服务水平和能力。

八、工作要求

城镇职工大病保险州级统筹工作是一项复杂的社会系统工程,在州委、州政府的支持和关心下,各级政府和有关部门要切实加强领导,统筹安排、有效实施、确保管理到位、操作规范、基金安全,群众满意。

九、执行时间

本实施办法自2013年5月1日起执行。

十、办法解释

本实施办法由州人力资源和社会保障部门负责解释。

  
沐鸣2